Wywiad poprzedzający konsultację psychologiczną – Gabinet Psychologiczny Berenika Nagórska

Dziecko – wypełnia rodzic lub opiekun prawny. Wypełnienie jest dobrowolne i pomaga mi lepiej przygotować się do rozmowy. Pytania, na które nie chcą Państwo odpowiadać, można pominąć. Wywiad można wysłać przyciskiem na dole strony albo wydrukować i przynieść na spotkanie.

1. Dane dziecka i opiekunów

2. Powód zgłoszenia

3. Obszary trudności (proszę zaznaczyć, co pasuje)

4. Rozwój i zdrowie

5. Dom, przedszkole, szkoła

6. Mocne strony dziecka

7. Inne, ważne dla psychologa informacje

8. Ochrona danych osobowych (RODO) i zgody

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (art. 13 RODO)

Administratorem danych jest Berenika Nagórska prowadząca Gabinet Psychologiczny Berenika Nagórska, al. Tysiąclecia 2c, 62-400 Słupca, NIP 6671748088. Kontakt: gabinet@psychologberenika.pl, tel. 661 673 882.
Cel i podstawa: przygotowanie i przeprowadzenie konsultacji psychologicznej oraz kontakt w sprawie wizyty – na podstawie zgody oraz w związku ze świadczeniem pomocy psychologicznej (art. 6 ust. 1 lit. a i b oraz art. 9 ust. 2 lit. a i h RODO); ewentualne ustalenie, dochodzenie lub obrona roszczeń (art. 6 ust. 1 lit. f RODO).
Odbiorcy: dane są objęte tajemnicą zawodową psychologa i nie są udostępniane innym osobom. Dostęp do nich mogą mieć wyłącznie podmioty obsługujące gabinet technicznie (dostawca poczty i hostingu – OVH sp. z o.o.) na podstawie umowy powierzenia oraz organy uprawnione na mocy przepisów prawa.
Okres przechowywania: przez czas korzystania z pomocy psychologicznej, a po jej zakończeniu przez okres wymagany przepisami lub niezbędny do zabezpieczenia ewentualnych roszczeń. Jeśli do konsultacji nie dojdzie, wywiad zostanie usunięty.
Prawa: dostęp do danych, ich sprostowanie, usunięcie, ograniczenie przetwarzania, przenoszenie, sprzeciw oraz cofnięcie zgody w dowolnym momencie (bez wpływu na zgodność z prawem wcześniejszego przetwarzania). Przysługuje też skarga do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Podanie danych jest dobrowolne; ich brak może utrudnić przygotowanie konsultacji. Dane nie są przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy ani wykorzystywane do profilowania i zautomatyzowanego podejmowania decyzji.

Oświadczam, że jestem rodzicem lub opiekunem prawnym dziecka, którego dotyczy wywiad, i jestem uprawniony(-a) do podania jego danych. * Zapoznałem(-am) się z powyższą informacją o przetwarzaniu danych osobowych. * Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka zawartych w wywiadzie, w tym danych dotyczących zdrowia, w celu przygotowania i przeprowadzenia konsultacji psychologicznej. * Wyrażam zgodę na przesłanie wywiadu drogą elektroniczną – przez formularz na tej stronie na skrzynkę e-mail gabinetu. * Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny lub e-mailowy w sprawach organizacyjnych (ustalenie lub zmiana terminu spotkania).